Ihr Fach- oder Hausarzt hält folgende Teilnahmeerklärung für Sie bereit. Mit Ihrer Unterschrift beschließen Sie Ihre Teilnahme. Sie können jederzeit der Teilnahme – ohne Nachteilige Auswirkungen für Sie – widersprechen.

Ihr Arzt druckt diese Teilnahmeerklärung Vor-Ort für Sie aus.